Aanvraag offerte ongevallenverzekering

Persoonsgegevens nodig voor de ongevallenverzekering
Persoonsgegevens
Naam
Wilt u uw e-mail adres invullen? Wij hebben dit adres nodig om contact met u op te kunnen nemen. E-mail
Wilt u uw telefoonnummer invullen? Vul enkel cijfers in en geen spaties. Telefoonnummer
Wilt u uw adres volledig invullen zodat wij contact met u op kunnen nemen? Straat en huisnummer  
Wilt u uw adres volledig invullen zodat wij contact met u op kunnen nemen? Postcode   
Wilt u uw adres volledig invullen zodat wij contact met u op kunnen nemen? Woonplaats
Geboortedatum -- (dd-mm-jjjj)
Geslacht

Gegevens ongevallenverzekering
Gezinssituatie
Beroep
Een korte beschrijving van de werkzaamheden bij uw beroep en eventuele nevenberoepen
Met welke machines werkt u?
Bezorgt u goederen, en zo ja, met welk vervoermiddel?
Werkt u met lasapparaten?
Werkt u op of nabij plaatsen waar bijtende, licht ontvlambare of ontplofbare stoffen aanwezig zijn?
Werkt u op schepen, daken, steigers, schoorstenen, ladders of in situaties, waar van een verhoogd ongevallen risico sprake is?
Beoefent u hobby's die u in gevaarlijke omstandigheden kunnen doen belanden?
Is u ooit een verzekering geweigerd door een verzekeringsmaatschappij? Zo ja, waarom?
Bent u in de afgelopen 8 jaar strafrechtelijk vervolgd? Zo ja, waarom?
Ik heb de volgende vraag of opmerking:
= verplicht veld
U ontvangt snel een reactie op uw offerte aanvraag van de ongevallenverzekering.